Poliquistosis renal autosómica dominante: ¿quiénes se benefician del tratamiento con tolvaptán?. Estado del arte / Autosomal dominant polycystic kidney disease. Who can benefit from tolvaptan therapy? State of the art / Doença renal policística autossômica dominante: quem se beneficia do tratamento com tolvaptano? Estado da arte

Resumen: La poliquistosis renal autosómica dominante es la enfermedad renal hereditaria más frecuente. Se caracteriza por la progresiva aparición de quistes renales que suelen conducir a la enfermedad renal crónica extrema en la edad adulta. La aprobación del uso de tolvaptán (antagonista del receptor V2 de la vasopresina) ha marcado un cambio significativo en el tratamiento de esta enfermedad. En los últimos años apareció evidencia que demuestra el beneficio en iniciar tratamiento con tolvaptán en pacientes que presentan una enfermedad con rápida evolución. Se realiza una revisión descriptiva de los principales estudios clínicos publicados en el periodo 2012-2022 y se sugiere un esquema de utilidad para seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse del inicio de tratamiento.

Abstract: Autosomal dominant polycystic kidney disease is the most common hereditary kidney disease. It is characterized by the progressive appearance of renal cysts that usually lead to extreme chronic kidney disease in adulthood. The approval of the use of tolvaptán (V2 vasopressin receptor antagonist) has meant a significant change in the treatment of this disease. In recent years, evidence has proved the benefits of initiating treatment with tolvaptán in patients with a rapidly evolving disease. A descriptive review of the main clinical studies published in 2012-2022 period is carried out and a useful scheme is suggested to select those patients who can benefit from the start of treatment.

Resumo: A doença renal policística autossômica dominante é a doença renal hereditária mais comum. Caracteriza-se pelo aparecimento progressivo de cistos renais que geralmente levam à doença renal crônica extrema na idade adulta. A aprovação do uso do tolvaptano (antagonista do receptor de vasopressina V2) marcou uma mudança significativa no tratamento dessa doença. Nos últimos anos, surgiram evidências que demonstram o benefício de iniciar o tratamento com tolvaptano em pacientes com doença de evolução rápida. Faz-se uma revisão descritiva dos principais estudos clínicos publicados no período 2012-2022 e sugere-se um esquema útil para selecionar aqueles pacientes que podem se beneficiar do início do tratamento.

Factores de riesgo litogénicos en obesos mórbidos en el preoperatorio de cirugía bariátrica

Resumen: Introducción: La obesidad mórbida es un factor de riesgo para litiasis renal. La cirugía bariátrica, logra buenos resultados metabólicos, pudiendo generar un aumento del riesgo de litiasis renal. Objetivo. Estudiar los factores de riesgo litogénicos en pacientes obesos en el pre operatorio de cirugía bariátrica. Metodología: Estudio descriptivo, transversal. Se incluyeron pacientes del Programa de Obesidad y Cirugía Bariátrica, de febrero de 2019 a marzo de 2020. Resultados: Se analizaron 68 pacientes, 83,3% mujeres, mediana de edad 46 (37-52) años. La mediana del IMC fue de 46 (43-53) kg/m² con un rango de 35 a 70 kg/m². De los participantes 29 (43%) eran súper-obesos (IMC>50kg/m2), 31 (48%) presentaban síndrome metabólico, 19 (28,7%) eran diabéticos, 39 (59%) eran hipertensos. La mediana del clearence de creatinina medido fue de 136,5 (100,5-162,5) ml/min, 41 (60%) pacientes fue mayor a 120 ml/min. En 16 (23%) pacientes se constató el antecedente de manifestación clínica - ecográfica de litiasis. Todos los pacientes estaban asintomáticos al momento del estudio. Encontramos al menos 1 factor litogénico en 97% pacientes y 2 en el 71%. El 60,6% tenían hiperparatiroidismo, el 63% con hipovitaminosis D ( 100 mmol/24hs, 60,3% hiperuricosuria, 48,5% tenían hipocitraturia, 42,6% hiperoxaluria, 25% hipercalciuria y 79,4% con hiperamoniuria. No se evidencio diferencias en las variables litogénicas, entre pacientes con antecedentes de litiasis y sin antecedentes, en pacientes obesos y superobesos, ni al comparar pacientes diabéticos y con síndrome metabólico vs pacientes sin estas alteraciones. Discusión y conclusiones: En nuestro estudio la alta prevalencia de factores de riesgo litogénicos, apoya el vínculo entre obesidad y la patología litiásica renal. Es aconsejable la evaluación clínica específica y la realización de un estudio litogénico previo a la cirugía bariátrica, incidiendo su resultado en la elección de la técnica quirúrgica.

Abstract: Introduction: Morbid obesity is a risk factor for kidney stones. Bariatric surgery achieves good metabolic results, and can generate an increased risk of kidney stones. Target. To study the lithogenic risk factors in obese patients in the preoperative period of bariatric surgery. Methodology: Descriptive, cross-sectional study. Patients from the Obesity and Bariatric Surgery Program were included, from February 2019 to March 2020. Results: 68 patients were analyzed, 83.3% women, median age 46 (37-52) years. The median BMI was 46 (43-53) kg/m² with a range of 35 to 70 kg/m². Of the participants, 29 (43%) were super-obese (BMI>50kg/m2), 31 (48%) had metabolic syndrome, 19 (28.7%) were diabetic, and 39 (59%) were hypertensive. The median creatinine clearance measured was 136.5 (100.5-162.5) ml/min, 41 (60%) patients were greater than 120 ml/min. In 16 (23%) patients, a history of clinical-ultrasound manifestation of lithiasis was confirmed. All patients were asymptomatic at the time of the study. We found at least 1 lithogenic factor in 97% patients and 2 in 71%. 60.6% had hyperparathyroidism, 63% with hypovitaminosis D (100 mmol/24h, 60.3% had hyperuricosuria, 48.5% had hypocitraturia, 42.6% hyperoxaluria, 25% hypercalciuria and 79.4% with hyperammoniuria. No differences were found in the lithogenic variables, between patients with a history of lithiasis and without, in obese and super obese patients, or when comparing diabetic patients and patients with metabolic syndrome vs patients without these alterations. Discussion and Conclusions: In our study, the high prevalence of lithogenic risk factors supports the link between obesity and kidney stone disease. It is advisable to carry out a specific clinical evaluation and a lithogenic study prior to bariatric surgery, with its result affecting the choice of surgical technique.

Resumo: Introdução: A obesidade mórbida é um fator de risco para cálculos renais. A cirurgia bariátrica alcança bons resultados metabólicos, podendo gerar um risco aumentado de cálculos renais. Alvo. Estudar os fatores de risco litogênicos em pacientes obesos no pré-operatório de cirurgia bariátrica. Metodologia: Estudo descritivo, transversal. Foram incluídos pacientes do Programa de Obesidade e Cirurgia Bariátrica, no período de fevereiro de 2019 a março de 2020. Resultados: Foram analisados ​​68 pacientes, 83,3% mulheres, idade mediana de 46 (37-52) anos. A mediana do IMC foi de 46 (43-53) kg/m² com variação de 35 a 70 kg/m². Dos participantes, 29 (43%) eram superobesos (IMC>50kg/m2), 31 (48%) tinham síndrome metabólica, 19 (28,7%) eram diabéticos e 39 (59%) eram hipertensos. A mediana da depuração de creatinina medida foi de 136,5 (100,5-162,5) ml/min, 41 (60%) pacientes foram maiores que 120 ml/min. Em 16 (23%) pacientes foi confirmada história de manifestação clínico-ultrassonográfica de litíase. Todos os pacientes estavam assintomáticos no momento do estudo. Encontramos pelo menos 1 fator litogênico em 97% dos pacientes e 2 em 71%. 60,6% tinham hiperparatireoidismo, 63% com hipovitaminose D (100 mmol/24h, 60,3% tinham hiperuricosúria, 48,5% tinham hipocitratúria, 42,6% hiperoxalúria, 25% hipercalciúria e 79,4% com hiperamonúria. Não foram encontradas diferenças nas variáveis litogênicas, entre pacientes com e sem história de litíase, em pacientes obesos e superobesos, ou ao comparar pacientes diabéticos e pacientes com síndrome metabólica versus pacientes sem essas alterações. Discussão e Conclusões: Em nosso estudo, a alta prevalência de fatores de risco litogênicos suporta a ligação entre obesidade e patologia de cálculos renais. Aconselha-se a realização de avaliação clínica específica e estudo litogênico prévio à cirurgia bariátrica, cujo resultado interfere na escolha da técnica cirúrgica.

Recomendaciones sobre la vacunación contra SARS-CoV-2 / COVID-19 en pacientes con enfermedad renal y trasplante renal / Recommendations for the SARS-CoV-2 vaccination of patients with kidney disease and transplant recipients / Recomendações sobre vacinação contra SARS-CoV-2 / COVID-19 em pacientes com doença renal e transplante renal

Resumen: Este documento de recomendaciones tiene como objetivo orientar a médicos nefrólogos y no nefrólogos que asisten a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en todas las etapas de la misma, en el proceso de vacunación contra el SARS-CoV-2. Como consecuencia de la situación epidemiológica y de los tiempos del proceso de elaboración de las vacunas disponibles, no se ha generado evidencia lo suficientemente potente, por lo que las recomendaciones no se acompañan del nivel de evidencia. Se fundamenta la necesidad de priorizar la vacunación en este grupo de pacientes en el mayor riesgo de adquirir la infección por SARS-CoV-2, desarrollar la enfermedad COVID-19 con mayor gravedad y presentar una mortalidad más elevada que la población general. Las recomendaciones se organizan por grupos de pacientes considerando pacientes con ERC no dialítica, diálisis y trasplante renal, y pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.

Summary The objective of this document containing recommendations is to provide guidelines for nephrologists and non-nephrologists who assist patients with chronic kidney disease (CKD) at all stages of the disease on the vaccination process against SARS-CoV-2. As a consequence of the current epidemiological situation and the timing of the COVID-19 vaccine development -for available vaccines- there is no solid evidence, and thus, recommendations are not accompanied by the due medical proof. The need to prioritize vaccination in this group of patients is based on the increased risk of acquiring the SARS-CoV-2 infection, developing the COVID-19 disease with greater severity and presenting higher mortality rates than the general population. The recommendations are organized by groups of patients, considering patients with non-dialytic CKD, dialysis and kidney transplantation, and patients under immunosuppressive treatment.

Resumo: O objetivo deste documento de recomendações é orientar os nefrologistas e não nefrologistas que atendem pacientes com doença renal crônica (DRC) em todas as fases da doença, no processo de vacinação contra a SARS-CoV-2. Como consequência da situação epidemiológica e do momento do processo de produção das vacinas disponíveis, não foram geradas evidências suficientemente potentes, de modo que as recomendações não são acompanhadas de seu nível de evidência. A necessidade de priorizar a vacinação neste grupo de pacientes baseia-se no maior risco de adquirir a infecção pelo SARS-CoV-2, desenvolver a doença COVID-19 com maior gravidade e apresentar mortalidade superior à da população em geral. As recomendações são organizadas por grupos de pacientes, considerando pacientes com DRC não dialítica, em diálise, com transplante renal, e pacientes em tratamento imunossupressor.

Recertificación médica en Uruguay: múltiples miradas de una obligación impostergable / Medical recertification in Uruguay: multiple perspectives of an imperative need / Recertificação médica no Uruguai: múltiplas visões de uma obrigação urgente

Resumen: La recertificación es el resultado de un acto por el que una entidad legalmente acreditada, asegura que el profesional médico (previamente certificado) mantiene actualizados sus conocimientos y destrezas, y que ha desarrollado su actividad dentro del marco ético y científico adecuado al progreso del "saber" y del "hacer" propio de su especialidad. A pesar de un largo camino recorrido, en Uruguay no se ha podido establecer un proceso de recertificación universal. Múltiples actores (usuarios del sistema, médicos, Facultad de Medicina, programas de Desarrollo Profesional Médico Continuo) consideran que es una necesidad, sin embargo es necesario vencer algunas barreras para que se establezca un programa de recertificación. Se recorren algunos de estos aspectos en este documento, desarrollados en el contexto de un grupo de trabajo para el Congreso por los 100 años del Sindicato Médico del Uruguay.

Abstract: Recertification is the result of an act by which a legally accredited entity ensures that medical professionals (previously certified) keep their knowledge and skills up to date, and that they have practiced their profession within the ethical and scientific framework that regulates the process that evolves from "knowing" to "knowing how" in their areas of specialization. Despite a long journey in Uruguay, it has not been possible to establish a universal recertification process. Multiple actors (system users, doctors, the School of Medicine, Continuing Medical Professional Development programs) regard it as a need, although some barriers must be overcome in order to define a recertification program. This document covers a few of these aspects and is the result of a working group created for the Congress held in commemoration of the 100 years of the Uruguayan Medical Association.

Resumo: A recertificação é o resultado de um ato pelo qual uma entidade legalmente credenciada garante que o profissional médico (previamente certificado) mantém os seus conhecimentos e competências atualizados, e que desenvolveu a sua atividade dentro do quadro ético e científico adequado ao progresso do "conhecimento" e o "fazer" da sua especialidade. Apesar do longo caminho percorrido no Uruguai, ainda não foi possível estabelecer um processo de recertificação universal. Múltiplos atores (usuários do sistema, médicos, Faculdade de Medicina, programas de Desenvolvimento Continuado do Profissional Médico) consideram isso uma necessidade, porém é necessário superar algumas barreiras para que um programa de recertificação seja estabelecido. Alguns desses aspectos são abordados neste documento, desenvolvido no contexto de um grupo de trabalho para o Congresso pelos 100 anos do Sindicato Médico del Uruguay.

Hemodiafiltración en línea como terapia de reemplazo renal crónica. Primera experiencia nacional en el Hospital Universitario / Online haemodiafiltration therapy to treat chronic kidney disease. First national experience in the university hospital / Hemodiafiltração on line como terapia de substituição da função renal crônica. Primeira experiência nacional no hospital universitário

Resumen: La enfermedad renal crónica tiene una prevalencia estimada de 6,5% a 8% en los adultos mayores de 18 años en Uruguay. A pesar de los esfuerzos por realizar un diagnóstico temprano y retrasar su progresión un porcentaje de pacientes requiere terapia de reemplazo renal (TRR) mediante diálisis, con una tasa de incidencia anual de 166 pacientes/millón de población. A pesar de las mejoras en el cuidado nefrológico y en las técnicas de hemodiálisis, la mortalidad anual de los pacientes en esta técnica es elevada en nuestro país (16,5%) y en todo el mundo. Con el objetivo de mejorar estos aspectos se han ensayado técnicas dialíticas que asocian la convección como estrategia para depurar moléculas de mayor tamaño que habitualmente no se depuran en la hemodiálisis convencional. La hemodiafiltración en línea (HDF-OL) es una técnica convectiva. Cuando se utiliza como TRR crónica se asocia a una reducción de la mortalidad de 30%-35% comparada con la hemodiálisis convencional. En el año 2014 se instrumentó esta técnica en el Hospital de Clínicas, siendo el centro pionero en el país en contar con ella como TRR crónico. El proceso de implementación implicó cambios de la infraestructura (monitores de diálisis, centro de tratamiento del agua), formación de recursos humanos, cambios en el funcionamiento y controles microbiológicos programados. El control de calidad sistemático y los diferentes estudios realizados en este período de cinco años han mostrado que es una técnica segura, capaz de remover solutos de tamaño medio y de disminuir los requerimientos de eritropoyetina. No se encuentra aún financiada por el sistema de salud, lo que puede constituir una barrera en su difusión a nivel nacional. En el presente trabajo se revisan las características fundamentales de la hemodiafiltración, su beneficio comparado con la hemodiálisis convencional, y el proceso de implementación de la técnica junto con algunos resultados iniciales en el Hospital de Clínicas.

Summary: Chronic kidney disease has an estimated prevalence of 6.5% to 8% in adults older than 18 years old in Uruguay. Despite efforts to make an early diagnosis and delay its progression, a percentage of patients require renal replacement therapy (RRT) with dialysis, the annual incidence rate being 166 patients per million population. Regardless of improvements in nephrology care and hemodialysis techniques, annual mortality ratex for this technique is high in our country (16.5%) and around the world. In order to improve these aspects, different dialysis techniques associating convection as a strategy to purify larger molecules that are rarely purified in conventional hemodialysis have been tried out. Online haemodiafiltration (OL-HDF) is a convective technique. When used as a chronic RRT it is associated to a 30-35% reduction in mortality compared to conventional hemodialysis. In 2014 this technique was introduced in the University Hospital, being it the first center that offered it as chronic renal replacement therapy. The implementation process implied changes in infrastructure (dialysis computer screens, water treatment center), the training of human resources, changes in the operation system and programmed microbiological controls. A systematic quality control and the different studies conducted in this 5-year period have proved it is a safe technique that removes average size solutes and reduces the erythropoietin requirements. This technique is still not funded by the health system, what may result in an obstacle for it to be applied nationally. This study reviews the main features of haemodiafiltration, its benefits when compared to conventional hemodialysis and the process needed to implement the technique, along with initial results in the University Hospital.

Resumo: No Uruguai a doença renal crônica tem uma prevalência estimada de 6.5 a 8% nos adultos maiores de 18 anos. Apesar dos esforços para realizar um diagnóstico precoce e retardar sua progressão uma porcentagem de pacientes requer terapia de substituição da função renal (TSFR) mediante diálise, com uma taxa de incidência anual de 166 pacientes/milhão de habitantes. Independentemente das melhorias na atenção nefrológica e nas técnicas de hemodiálise, a mortalidade anual dos pacientes em tratamento com esta técnica é elevada no Uruguai (16.5%) e no mundo todo. Buscando melhorar esses aspectos foram ensaiadas varias técnicas dialíticas que associam a convecção como estratégia para depurar moléculas de maior tamanho que habitualmente não são depuradas na hemodiálise convencional. A hemodiafiltração on line (HDF-OL) é uma técnica convectiva. Quando é utilizada como TSFR crônica está associada a uma redução da mortalidade de 30-35% comparada com a hemodiálise convencional. Esta técnica foi instrumentada em 2014 no Hospital de Clínicas, sendo este o centro pioneiro no Uruguai em utilizá-la como TSFR crônico. O processo de implementação impôs mudanças na infraestrutura (monitores de diálise, centro de tratamento da água), formação de Recursos Humanos e mudanças no funcionamento e controles microbiológicos programados. O controle de qualidade sistemático e os diferentes estudos realizados neste período de 5 anos mostraram que é uma técnica segura, capaz de remover solutos de tamanho médio e de reduzir os requerimentos de eritropoietina. A atual falta de financiamento pelo sistema de saúde pode ser uma barreira para sua difusão no país. Neste trabalho faz-se uma revisão das características fundamentais da hemodiafiltração, seu beneficio comparado com a hemodiálise convencional, o processo de implementação da técnica e alguns resultados iniciais do Hospital de Clínicas.

Tuberculosis en pacientes en diálisis en Uruguay / Tuberculosis in dialysis patients in Uruguay / Tuberculose em pacientes em diálise no Uruguai

Resumen: Objetivos: estimar el riesgo de tuberculosis (TB) en pacientes en terapia de reemplazo renal diálisis (TRR) y analizar la variación de la incidencia, su presentación clínica y pronóstico. Método: estudio retrospectivo desde 1995 a 2013. Los datos fueron extraídos del Registro Uruguayo de Diálisis y de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP). Se analizó la forma de diagnóstico, presentación clínica, prueba de tuberculina, evolución y mortalidad. Asimismo, se estudiaron variaciones de incidencia, riesgo y relación temporal con la terapia de reemplazo. Resultados: en 18 años, 10.516 pacientes recibieron diálisis crónica en Uruguay, y 13.083 casos de TB fueron diagnosticados. El 1,4% (n= 119) de todos los casos de TB en ese período fueron pacientes en TRR. La incidencia de TB en la población general en el período estudiado fue de 21 casos cada 100.000 pacientes/año (cp105) vs 212 cp105 en TRR. El riesgo de TB fue ocho veces mayor en TRR (SIR: 8, IC95% [6,5-9,3]). El tiempo medio de TRR al momento del diagnóstico fue de cuatro años (0 a 20), el 37,8% de los casos sucedieron en los dos primeros años de TRR; sin embargo, la incidencia se incrementó significativamente luego de los nueve años de TRR. La letalidad en la población general relacionada TB fue de 10,3%, siendo esta cifra duplicada en la población en TRR (23,5%). Conclusiones: el riesgo de TB en TRR es mayor y su mortalidad duplica la de la población general.

Summary: Objectives: this study aims to estimate the risk of tuberculosis in patients with renal replacement therapy (RRT) and to analyse the variation of its incidence, clinical presentation and prognosis. Method: retrospectve study from 1995 to 2013. Data was drawn from the Uruguayan Dialysis Registry and the Honorary Commission for the Fight against Tuberculosis and Prevalent Diseases (CHLA-EP). We analysed diagnosis, clinical presentation, tuberculin tests, evolution and mortality. Likewise, variations in incidence, risk and temporary relation of replacement therapy were studied. Results: in 18 years, 10,516 patients received chronic dialysis in Uruguay and 13,083 cases of tuberculosis were diagnosed. 1.4% (n= 119) of all cases of tuberculosis during that period were patients in renal replacement theraphy (RRT). The incidence of tuberculosis in the general population during the period studied was 21 every 100,000 patients/year (cp105) vs. 212 cp105 in RRT. The risk of tuberculosis was 8 times greater in RRT (SIR: 8 IC 95% (6.5; 9.3) patients. Average time of RRT at the time of diagnosis was 4 years (0 a 20), 37.8% of cases occurred in the first two years of RRT. However, incidence increased significantly after 9 years of RRT. Mortality in connection with tuberculosis in the general population was 10.3%, this figure being double in the RRT population (23.5%). Conclusions: the risk of tuberculosis in RRT is greater and its mortality doubles that of the general population.

Resumo: Objetivos: os objetivos deste estudo são 1. estimar o risco de tuberculose (TB) em pacientes em terapia de substituição renal - diálise (TSR) e 2. analisar a variação da incidência, sua apresentação clínica e prognóstico. Método: estudo retrospectivo do período 1995- 2013. Os dados foram obtidos do Registro Uruguayo de Diálisis e da Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP). Foram analisadas a forma de diagnóstico, apresentação clínica, prova de tuberculina, evolução, mortalidade e também as variações da incidência, risco e relação temporal com a TSR. Resultados: em 18 anos, 10.516 pacientes foram tratados com diálise crônica no Uruguai e foram diagnosticados 13.083 casos de TB. 1.4% (n= 119) de todos os casos de TB nesse período foram diagnosticados em pacientes em TSR. A incidência de TB na população em geral no período estudado foi de 21 cada 100.000 pacientes/ano (cp105) vs. 212 cp105 em TSR. O risco de TB foi 8 vezes maior em TSR (SIR: 8 IC 95% (6.5; 9.3). O tempo médio de TSR no momento do diagnóstico foi de 4 anos (0 a 20); 37,8% dos casos foram observados nos dos primeiros anos de TSR; no entanto, a incidência aumentou significativamente depois de 9 anos de TSR. A letalidade na população geral relacionada TB foi de 10.3%, sendo que na população em TSR esse valor se duplicou (23.5%). Conclusões: o risco de TB em TSR é maior e sua mortalidade é o dobro da observada na população geral.

Función renal en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; análisis de su evolución e implicancia pronóstica. Seguimiento a 4 años en una Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca / Renal function in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction; analysis of its evolution and forecast implications. A 4 year follow up in a Multidisciplinary Unit of Heart Failure / Função renal em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; análise de sua evolução e implicações prognósticas. Acompanhamento de até 4 anos em uma Unidade Multidisciplinar de Insuficiência Cardíaca

Resumen: Introducción: El deterioro de la función renal está asociado a un aumento de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). El objetivo de este estudio fue evaluar si la progresión de la enfermedad renal en pacientes estables portadores de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) y enfermedad renal crónica (ERC) se asocia a eventos cardiovasculares (ECV), hospitalización por IC y muerte. Metodología: Estudio de cohorte de seguimiento a 4 años, con análisis en dos etapas: tiempo 1 (inicio del estudio); y tiempo 2 (fin del estudio o muerte). Se definió ICFEr estable como IC con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)<40% sin elementos de descompensación. Se definió ERC con la presencia de un filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 y ERC estable en ausencia de fracaso renal agudo. Resultados: Se incluyeron 94 pacientes con media de seguimiento de 37,2 meses; la edad media fue 69,5 años, 71.3% de sexo masculino. La cardiomiopatía era isquémica en 48% y la nefropatía vascular fue la predominante (62%). Se diagnosticó síndrome cardio-renal tipo 2 en 76 (81%) pacientes. Se evidenció descenso significativo del FGe entre los tiempos de análisis (tiempo 1: 45 ± 10 ml/min.; tiempo 2: 38 ± 15 ml/min.; p < 0,001) y 50% de los pacientes tuvieron peoría del estadio de ERC (p = 0,027). Se halló asociación entre progresión de la ERC con mayor frecuencia de ECV (P=0,002), ingresos por IC (OR 3,3;IC95% 1,9-11,2; p = 0.044) y muerte cardiovascular (OR 10,9;IC95% 2,9-40,1; p < 0.001). Conclusiones: La progresión de la ERC en pacientes con ICFEr ambulatorios se asocia a un peor pronóstico en términos de mortalidad cardiovascular, ingresos por IC y ECV.

Abstract: Introduction: Deterioration of renal function is associated with increased mortality in patients with heart failure (HF). The objective of the present study was to assess whether the progression of kidney disease is associated with the appearance of cardiovascular events (CVE), hospitalization for HF and death in a cohort of stable outpatients with chronic kidney disease (CKD) and Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF). Methodology: A 4 years follow-up cohort study, with a two stage analysis: time 1 (start of the study); and time 2 (end of study or death). Stable HFrEF was defined as HF with an ejection fraction of the left ventricle (LVEF)<40% without elements of decompensation. An estimated glomerular filtration less than 60 ml / min / 1.73 was used as diagnostic criterion for CKD and stable CKD in the absence of acute renal failure. Results: A total of 94 patients were included with a follow up mean of 37.2 months; the mean age was 69.5 years ± 9 years, 71.3% were male. Cardiomyopathy was ischemic in 48% and vascular nephropathy was predominant (62%). Cardio-renal syndrome type 2 was diagnosed in 76 (81%) patients. There was a significant decrease in eGFR between the time of analysis (time 1: 45 ± 10 ml/min, time 2: 38 ± 15 ml/min, p <0.001) and 50% of patients worsened their stage of CKD (p = 0.027). An association was found between progression of CKD with a higher frequency of CVD (P = 0.002), hospitalization for HF (OR 3.3, 95% CI 1.9-11.2, p = 0.044) and cardiovascular death (OR 10.9, 95% CI 2.9-40.1, p <0.001). Conclusions: The progression of CKD is associated with a worse prognosis in not hospitalized HF patients in terms of cardiovascular mortality, admissions for HF and CVE.

Resumo: Introdução: A deterioração da função renal está associada ao aumento da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). O objectivo deste estudo foi avaliar se a progressão da doença renal em pacientes com IC estáveis ​​com fracção de ejecção reduzida (ICFER) e doença renal crónica (IRC) está associada com eventos cardiovasculares (DCV), HF hospitalização e morte. Metodologia: Estudo de coorte de acompanhamento aos 4 anos, com análise em duas etapas: tempo 1 (início do estudo); e tempo 2 (fim do estudo ou morte). O rEFFE estável foi definido como IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <40% sem elementos de descompensação. DRC foi definida na presença de uma taxa de filtração glomerular estimada (EGFR) <60 ml / min / 1,73 CEI e estável na ausência de insuficiência renal aguda. Resultados: Foram incluídos 94 pacientes com seguimento médio de 37,2 meses; a idade média foi de 69,5 anos, 71,3% do sexo masculino. A cardiomiopatia era isquêmica em 48% e a nefropatia vascular era predominante (62%). Síndrome Cardio-renal tipo 2 foi diagnosticada em 76 (81%) pacientes. diminuição significativa da taxa de filtração glomerular entre os tempos de verificação (45 ± 10 ml / min; cerca de 2 cerca de 1 38 ± 15 ml / min; p <0,001) foi evidenciado e 50% dos pacientes tiveram a fase de Peoria DRC (p = 0,027). e morte cardiovascular (OU 10,9 associação entre a progressão DRC de DCV com maior frequência (P = 0,002), o rendimento de IC (OR 3.3, 95 % CI 1.9-11.2 p = 0,044), verificou-se IC 95% 2,9-40,1, p <0,001). Conclusões: A progressão da DRC em pacientes com HFrR ambulatorial está associada a um pior prognóstico em termos de mortalidade cardiovascular, IC e DCV

Nefropatía lúpica / Lupus nephritis

El compromiso renal es frecuente en el lupus eritematoso sistémico (28%-74%), constituyendo en algunas series el factor que se vincula a la mayor morbimortalidad asociada a la enfermedad. En su patogenia participan el depósito de inmunocomplejos, la activación del complemento, linfocitos B, T y múltiples citocinas. Se puede manifestar clínicamente con cualquier síndrome nefrológico, desde alteraciones mínimas del sedimento urinario a enfermedad renal crónica extrema. La biopsia renal está indicada en todas las circunstancias en que se sospeche el daño renal así como frente a cambios clínico-evolutivos en pacientes con nefropatía lúpica conocida. El tratamiento se planifica en función de la presentación clínica, lesión histológica predominante, compromiso extrarrenal, edad, comorbilidades y preferencias del paciente. Algunos factores como el retraso en el diagnóstico, la edad de presentación, características raciales, formas proliferativas, valor de creatinina y proteinuria al debut se vinculan a progresión hacia enfermedad renal crónica extrema. Se revisan los principales aspectos vinculados a la epidemiología, presentación clínica, lesión histológica y estrategias diagnósticas y terapéuticas en la nefropatía lúpica...

Renal compromise is frequent in patients with systemic lupus erythematosus (28%-74%), being it a factor associated to the highest morbimortality of the disease. The immune complexes deposit, complement activation, B and T lymphocytes and multiple cytokine, all take part in its pathogenesis. Clinical manifestations may include any renal syndrome, ranging from minimal alterations in urinary sediments to extreme chronic renal disease. Renal biopsy is indicated in all cases when renal damage is suspected, as well as upon clinical changes or changes in the evolution of patients diagnosed with lupus nephritis. Treatment is planned based on clinical presentation, predominant histological lesions, extra-renal compromise, age, comorbilities and patients’ preferences. Some factors such as delay in diagnosis, age of disease onset, racial characteristics, forms of proliferation, levels of creatinine and proteinuria upon onset are associated to progression towards severe chronic kidney disease. The study reviews the main aspects related to epidemiology, clinical presentation, histological lesion and diagnostic and therapeutic strategies in lupus nephritis...

O compromisso renal é frequente no lúpus eritematoso sistêmico (28%-74%) sendo, em alguns grupos, o fator que se vincula à maior morbimortalidade associada à doença. Fazem parte de sua patogenia o depósito de imunocomplexos, a ativação do complemento, linfócitos B, T e múltiplas citoquinas. Pode manifestar-se clinicamente com qualquer síndrome nefrológico, desde alterações mínimas do sedimento urinário até doença renal crônica extrema. A biopsia renal está indicada em todas as circunstancias em que se haja suspeita de dano renal bem como quando se observem alterações clínico-evolutivas em pacientes com nefropatía lúpica conhecida. O tratamento é definido em função da apresentação clínica, lesão histológica predominante, compromisso extrarrenal, idade, comorbidades e preferencias do paciente. Alguns fatores como a demora no diagnóstico, a idade de apresentação, características raciais, formas proliferativas, valor da creatinina e proteinuria no inicio da doença estão vinculados à progressão a doença renal crônica extrema. Neste trabalho faz-se uma revisão dos principais aspectos vinculados à epidemiologia, apresentação clínica, lesão histológica e estratégias diagnósticas e terapêuticas na nefropatia lúpica...

Poliquistosis renal autosómica dominante: necesidad de diagnóstico y tratamiento oportuno / Autosomal dominant polycystic kidney disease: the need for a timely diagnosis and treatment

La poliquistosis renal autosómica dominante es la enfermedad hereditaria renal más frecuente. Actualmente se están realizando claros avances en el intento de enlentecer su progresión. Con la evidencia actual es aconsejable la detección y el tratamiento precoz de la hipertensión arterial, de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones renales y extrarrenales. Se deben aplicar todas las medidas de nefroprevención para evitar la progresión de la enfermedad renal crónica y ofrecer de manera coordinada, en caso de ser necesario, el acceso a todas las técnicas de reemplazo de la función renal, incluido el trasplante renal. Si bien no hay evidencia acerca de la medicación antihipertensiva ideal, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, parece recomendable...

Rabdomiólisis por hipopotasemia severa: Report of six cases / Severe hypokalemic rhabdomyolysis

Rhabdomyolysis results from acute necrosis of skeletal muscle fibers and consequent leakage of muscle constituents into the circulation. It ranges from an asymptomatic state to a severe condition associated with extreme elevations in creatine kinase and acute renal failure. Reported etiologies of rhabdomyolysis include alcohol abuse, drugs, muscle trauma and muscle overexertion. Less common causes include muscle enzyme deficiencies, electrolyte abnormalities, infectious causes, toxins and endocrine disorders. Hypokalemia is a rare cause of rhabdomyolysis. We report six patients aged 31 to 57 years (three women) with a severe hypokalemic rhabdomyolysis, secondary to chronic diarrhea in two patients, treatment with loop diuretics in one and Gitelman syndrome in three. Rhabdomyolysis may be underdiagnosed in the context of hypokalemia, because the neuromuscular symptoms can be attributed solely to the electrolyte disorder.

Síndrome urémico hemolítico atípico: ¿una entidad subdiagnosticada? Características clínicas y analíticas a propósito de dos casos / Atypical uremic hemolytic syndrome: a subdiagnosed entity? Clinical and laboratory features of two cases

La microangiopatía trombótica (MAT) es una condición anátomo-patológica caracterizada por lesión de la pared vascular con engrosamiento parietal, edema y desprendimiento de células endoteliales de la membrana basal. Clínicamente se presenta como anemia hemolítica microangiopática, oclusión microvascular por trombos plaquetarios y trombocitopenia. Puede ser consecuencia de una alteración primaria en el complejo sistema que regula la relación entre endotelio y coagulación u ocurrir en el contexto de una alteración sistémica. Dos fenotipos de la enfermedad son el púrpura trombocitopénico trombótico (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH). La disponibilidad de herramientas terapéuticas hace necesario un rápido reconocimiento de este mecanismo patogénico para poner en marcha una terapéutica precoz. Se presentan dos casos de SUH atípico y a partir de ellos se revisan los principales aspectos diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de la enfermedad...

Impacto de la acidosis en la evolución de la cohorte de pacientes del Programade Salud Renal del Uruguay / Impact of acidosis in the evoluton of the patients cohort in the renal health program of Uruguay

Objetivo: evaluar la frecuencia de acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica (ERC) y su impacto en la evolución. Material y método: se realizó un estudio retrospectivo de pacientes del Programa de Salud Renal del Uruguay (octubre de 2004 a octubre de 2011) con dos controles separados porseis o más meses y al menos un dato de bicarbonatemia. Se analizaron: creatininemia, proteinuria, bicarbonatemia venosa y tratamiento alcalinizante. Se consideró evento final el ingreso a diálisis o trasplante y/o fallecimiento. Análisis estadístico: test de t, chi2, ANOVA, Kaplan-Meier y análisis multivariado de Cox (significativo p < 0,05). Resultados: se analizaron 921 pacientes con al menos un dato de bicarbonatemia (232 pacientes con dos o más datos). La creatininemia fue mayor en las nefropatías túbulo intersticiales y en los grupos con bicarbonatemia menor a 23 mEq/l(acidosis) o mayor a 32 mEq/l versus grupo intermedio. La bicarbonatemia fue menor en los estadios IV-V versus I-II de ERC. En estadios I-II, la bicarbonatemia fue menor si teníaproteinuria. Recibían alcalinizantes al inicio 7,3% y al final 31%. En el grupo con acidosis, el aumento de creatininemia/año (n = 232) fue mayor y la sobrevida (combinada) fue menor. Los niveles de bicarbonatemia, creatininemia y proteinuria se correlacionaron independientemente con el evento final combinado (ingreso a tratamiento de sustitución renal /muerte). Conclusiones: la acidosis metabólica se puede observardesde estadios iniciales de ERC y es un factor independiente de progresión y muerte, por lo que se recomienda sudetección precoz y corrección.

Objective: to evaluate the prevalence of metabolic acidosis in chronic kidney disease and its impact on the evolution of the condition. Method:we conducted a retrospective study of patients in the Renal Health Program of Uruguay (from October, 2004 through October, 2011) with two controlgroups six months or longer apart, and at least one bicarbonatemia datum. We analysed: creatininemia, proteinuria, venous bicarbonatemia and alcalinizing treatment. The start of dialysis, transplant and/or death wereconsidered final events. Statistical analysis: t test, chi2, ANOVA, Kaplan-Meier and multivariate analysis usingCox method (meaningful p < 0,05).Results: we analyzed 921 patients with at least one bicarbonatemia datum (232 patients with two or more data). Creatininemia was greater in the tubulo-interstitial nephritis and in the groups with bicarbonatemia lower than 23 mEq/l (acidosis) or greater than 32 mEq/l, rather than in the intermediate group. Bicarbonatemia was lower in the IV-V stages than in the I-II stages ofchronic kidney disease. In stages I-II bicarbonatemia was lower in the presence of proteinuria. Seven pointthree percent of patients received alkalinizers at the start, and 31% at the end. In the group with acidosis, increase of creatininemia/year (n = 232) was greater and survival (combined) was lower. Bicarbonatemia, creatininemia and proteinuria levels were independentlycorrelated with the combined final event (entering the renal substitution treatment/death). Conclusions:metabolic acidosis may be observedsince initial stages of the chronic kidney disease and it constitutes an independent factor of progression anddeath. Thus, early detection and correction are advisable.

Objetivo: avaliar a frequência da acidose metabólica na doença renal crônica (DRC) e o impacto desta na evolução dessa patologia. Material e método: um estudo retrospectivo de pacientes do Programa de Saúde Renal do Uruguai no período outubro de 2004 a outubro de 2011, como dois controles separados por seis ou mais meses e com pelo menos um dado de bicarbonatemia foi realizado. Foram analisados: creatininemia, proteinuria, bicarbonatemia venosa e tratamento alcalinizante. Foram consideradoscomo evento final a entrada a tratamento de substituição da função renal (diálise ou transplante) ou morte. A analise estatística foi realizada empregando teste de t, chi-quadrado, ANOVA, Kaplan-Meier e análisemultivariado de Cox (significativo p < 0,05). Resultados: foram analisados 921 pacientes compelo menos uma bicarbonatemia, dos quais 232 tinham dois ou mais resultados. A creatininemia foi maior nasnefropatias túbulo intersticiales e nos grupos com bicarbonatemia menor a 23 mEq/l (acidose) ou maior a 32mEq/l comparado com o grupo intermediário. A bicarbonatemia foi menor nos estádios IV-V quando comparados com I-II de DRC. Nos estádios I-II a bicarbonatemia foi menor se havia proteinuria. No inicio 7,3 % receberam alcalinizantes e 31% ao final. No grupo com acidose, o aumento da creatininemia/ano (n=232) foi maiore a sobrevida (combinada) foi menor. Os níveis de bicarbonatemia, creatininemia e proteinuria estavam correlacionados de forma independente com o evento final combinado (ingresso a tratamento de substituição renal/morte). Conclusões: a acidose metabólica pode ser observada desde estádios iniciais da DRC e é um fator independente de progressão e morte, por essa razão se recomenda sua detecção precoce e correção.

Hiperoxaluria primaria en tres hermanos / Primary hyperoxaluria in three brothers

La hiperoxaluria es responsable de 2%-20% de las causas metabólicas de litiasis en niños y adolescentes. Esta puede ser secundaria o primaria(HP), en este último caso es tipo I o tipo II, de herencia autosómica recesiva. El objetivo es analizar diagnóstico y evolución en dos hermanos con HP tipo I y un tercero con alta probabilidad. El primer caso presentó a los 9 años un cólico nefrítico con litiasis múltiples bilaterales y una IRA leve. Presentaba hiperoxaluria de 214 mg/1,73 m2. Se descartaron causas secundarias. El estudio genético demostró dos copias de la mutación IIe244Thr. Los otros dos pacientes se presentaron en forma similar, a edades de 8 y 17 años. La piridoxina a altas dosis descendió los niveles de oxaluria como está descrito en un tercio de los casos. El tiempo de evolución es 7,3 y 1 año respectivamente. Persisten actualmente con litiasis bilaterales, sin nefrocalcinosis ni alteraciones del medio interno. La severidad de la HP tipo I es variable, hay formas de presentación temprana con litiasis recurrente y falla renal crónica en la infancia o en la adolescencia; otras de inicio tardío en edad adulta. Se trata de una enfermedad grave, progresiva, cuyo diagnóstico temprano con estudio metabólico completo puede mejorar el pronóstico,fundamentalmente en aquellos que responden a la piridoxina. El manejo de la litiasis y sus complicaciones es fundamental para evitar la IRC. Cuando ésta se desarrolla, la diálisis agresiva y el trasplante hepatorrenal son las opciones terapéuticas. Es el primer informe de casos confirmados de hiperoxaluria primaria en nuestro país...

Prevención de la lesión renal en el perioperatorio de cirugía no cardíaca / Preoperative management of non cardiac surgery patients for the preventionof kidney injury

Los pacientes sometidos a cirugía general presentan lesión renal aguda con mayor frecuencia que aquellos pacientes hospitalizados por otras causas. Múltiples factores del perioperatorio predicen el desarrollo de lesión renal aguda (LRA). Una serie de noxas presentes el contexto de la cirugía general y potencialmente evitables aumentan la probabilidad de presentar lesión renal. Entre las más frecuentes destacan la utilización de medios de contraste, antiinflamatorios no esteroideos, fármacos nefrotóxicos, preparación para colonoscopía e hipovolemia. La presencia de LRA es factor de riesgo para el desarrollo posterior de enfermedad renal crónica (ERC). Se realiza una revisión de los tópicos mencionados haciendo hincapié en aspectos prácticos.

Aproximación clínica al consumo de sodio / Clinical approach to sodium consumption

Introducción: el consumo de sodio se vincula directamente a las cifras de presión arterial y adicionalmente incide en el manejo de diversas enfermedades. En el año 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone reducir el consumo poblacional de sal a menos de 5 g/día. En Uruguay no contamos con datos de mediciones directas del consumo de sodio. La medición del sodio en la orina de 24 horas es el método patrón para la determinación del consumo diario, sin embargo es un método poco usado en la prácticaclínica debido en parte a lo engorroso que resulta para el paciente. Objetivo: determinar el consumo de sodio de un grupo de voluntarios a través de la natriuria de 24 horas. Encontrar una relación entre la natriuria de una muestra de orina (spot) y la natriuria de 24 horas. Material y método: se reclutaron estudiantes de cuarto año de la carrera de Doctor en Medicina de la Universidad de la República. Se registraron antecedentes médicos, medidas antropométricas, y de presión arterial en consultorio y se recolectó la orina de 24 horas. El análisis de la relación entre el contenido de sodio en el spot y en la orina de 24 horas serealizó mediante prueba de chi cuadrado.Resultados: 33 de 45 estudiantes completaron el estudio. El consumo promedio de sodio fue de 2,9±1,1 g/día. Una natriuria en el spot mayor a 75 mEq/L se asoció a un consumo de sodiomedido por natriuria de 24 horas mayor de 100 mEq/día (p<0,005), con una sensibilidad de 95% y especificidad de 63%.

Introduction: sodium consumption is closely related to blood pressure rates and it additionally affects the handlingof different diseases. In 2003, the World Health Organization (WHO) encouraged people to reduce the consumption of sodium to under 5 g/day. In Uruguay there is no data resulting from direct measurement of sodium consumption. Measuring sodium in the 24 hour urine is the standard method to determine daily consumption, although this method is rarely used in the clinical practice due to its being bothersome for patients. Objective: to determine sodium consumption for agroup of volunteers through 24 hours natriuria. To find a relationship between spot tests of urine natriuria and 24-hour urine natriuria. Method: fourth year medical students were recruited from the School of Medicine at the University of the Republic. Medical history, anthropometric measures and blood pressure in the polyclinic were recorded and the urine was collected during 24 hours. The analysis of the relationship between the content of sodium in the spot and in the 24- hour urine was performed through square chi.Results: 33 out of 45 students completed the study. Average consumption of sodium was 2.9 2,9±1,1 g/day. Natriuria in the spot greater than 75 mEq/L was associated to sodium consumption measured by 24-hour natriuria greater than 100 mEq/día (p<0,005), with a sensitivity of95% and a specificity of 63%.

Introdução: o consumo de sódio está diretamente relacionado aos valores da pressão arterial e também tem influenciasobre o manejo de varias doenças. Em 2003, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou uma proposta para reduzir o consumo de sal da população aum valor inferior a 5 g/dia. No Uruguai não estão disponíveis dados de medições diretas do consumo de sal. O método padrão para determinação de consumo diário é o exame da urina de 24 horas; no entanto não é um método muito utilizado na prática clínica por ser muito trabalhoso para o paciente. Objetivo: conhecer o consumo de sódio de um grupo de voluntários determinando a natriúria de 24 horas. Encontrar uma relação entre a natriúria de uma amostra de urina (ôspotõ) e a natriúria de 24 horas. Material e método: foram recrutados estudantes doquarto ano do curso de Medicina da Universidad de la República. Foram registrados sus antecedentes médicos,medidas antropométricas, e pressão arterial no consultório e se realizou a coleta de urina de 24 horas. A análise darelação entre o conteúdo de sódio no ôspotõ e na urina de 24 horas foi realizado utilizando a prova do X quadrado. Resultados: 33 dos 45 estudantes completaram o estudo. O consumo médio de sódio foi de 2,9±1,1 g/dia. Uma natriúria do ôspotõ superior a 75 mEq/L foi associada ao consumo de sódio medido por natriúria de 24 horas superior a 100 mEq/dia (p<0,005), com uma sensibilidadede 95% e especificidade de 63%.